Recuerde: Evaluar, Describir y Documentar

Úlcera por presión del tejido profundo

La piel sin lesiones es de color rojo intenso, púrpura o granate y parece tener moretones. O bien hay una ampolla llena de sangre. La zona se siente dolorida, sólida, blanda, esponjosa, caliente o fría al tacto. La causa del cambio en la piel es una presión o fricción que lesiona el tejido blando debajo de la piel. El cambio en la piel podría sanar o bien empeorar a una etapa más grave de úlcera por presión.

Objetivo: Determinar el grado de la lesión, apoyar el flujo sanguíneo en la zona y evitar mayor deterioro de la piel.

• Redistribuir la presión. Establecer un cronograma para cambiar de posición al paciente.

• Obtener una superficie de apoyo que reduzca la presión, como un colchón de espuma estática, de presión dinámica o relleno de aire, para disminuir la presión.

• Evitar los deslizamientos, la fricción y la acumulación de humedad.

• Reevaluar al paciente.

• Evaluar y controlar el dolor de la úlcera del paciente.

• Evaluar si hay infección.

• Hablar con el proveedor de atención médica sobre la úlcera por presión.

Úlcera por presión de estadio 1

La piel no está rota, pero está enrojecida y no blanquea (al aplicar presión). Nota: puede ser difícil determinar si hay blanqueo en las pieles de tono más oscuro. El área afectada puede ser de color distinto al de la piel que la rodea. En este caso, preste especial atención a las alteraciones en la temperatura de la piel, el edema, la sensibilidad y cualquier diferencia en la consistencia del tejido en comparación con el tejido circundante, como la firmeza.

Objetivo: Evitar que la úlcera empeore y apoyar el flujo sanguíneo en la zona.

• Aplicar el plan de tratamiento de las úlceras por presión de los tejidos profundos.

• Mantenga la piel limpia y seca. Utilice un agente de pH equilibrado para la limpieza. No use agua caliente para bañarse.

• Humedezca ligeramente la piel. Nota: no masajee nunca la zona afectada. Esto puede causar más daño a los tejidos. Deje secar el humectante antes de ejercer más presión en la zona.

• Colocar un vendaje protector, si se lo indican.

• Fomente la movilidad, según se tolere.

• Evaluar la ingesta nutricional.

Úlcera por presión de estadio 2

Se ha producido una pérdida de piel de espesor parcial con la dermis expuesta. El lecho de la herida es viable, de color rojo-rosado y está humectado. No hay esfacelos, tejido de granulación o escaras (tejido muerto), pero puede ser visible una ampolla (rota o intacta) llena de suero.

Objetivo: Prevenir la lesión del espesor completo de la piel y continuar fomentando la cicatrización.

• Poner en práctica el plan de tratamiento como se hizo para las etapas previas.

• Colocar un vendaje para mantener la herida humedecida y fomentar la curación.

• Proteger la piel frágil del contacto con adhesivos y sustancias irritantes.

• Reevaluar la nutrición.

Úlcera por presión de estadio 3

Hay pérdida de piel en todo su espesor. Puede haber esfacelos y escaras. La grasa subcutánea puede resultar visible, pero el hueso, el tendón y el músculo no se ven. También puede haber socavación o tunelización del tejido subcutáneo.

Objetivo: Mantener el lecho de la herida limpio y humedecido para prevenir la infección y promover el crecimiento de tejido nuevo (granulación).

• Poner en práctica los planes de tratamiento como se hizo para las etapas previas.

• Eliminar el tejido muerto (desbridamiento) si fuera necesario.

• Absorber la supuración.

• Rellenar la cavidad de la lesión con un apósito adecuado.

• Optimizar la ingesta de proteínas y calorías totales según la consulta nutricional.

Úlcera por presión de estadio 4

Hay pérdida de piel en todo su espesor. El hueso, tendón o músculo están expuestos. Puede haber escara (tejido muerto) pero se ve la base de la herida. Suele haber bordes enrollados, socavación y tunelización del tejido subcutáneo.

Objetivo: Reducir la supuración, eliminar el tejido muerto y establecer un entorno favorable para fomentar el crecimiento de tejido nuevo.

• Poner en práctica los planes de tratamiento como se hizo para las etapas previas.

• Informar la afectación del hueso.

• Tratar la infección con antibióticos si están indicados.

• Hablar con el proveedor de atención médica para determinar si se necesita cirugía.

Úlcera por presión de espesor total sin determinación de estadio

Hay pérdida de piel en todo su espesor. La base de la herida está cubierta de escara. La profundidad de la herida no puede determinarse debido a la escara.

Objetivo: Determinar la etapa, proporcionar un entorno húmedo y evitar un mayor deterioro.

• Desbridar la herida. No desbridar la escara seca, adherida e intacta en el talón a menos que haya señales de infección.

• Reevaluar el estadio de la lesión por presión una vez que la base resulte visible.

• Controlar el dolor de la úlcera.

• Evaluar si hay infección.

• Hablar con el proveedor de atención médica sobre la úlcera por presión.